Intradialytische parenterale Ernährung

Eine intradialytische parenterale Ernährung ist dann notwendig, wenn ein Dialysepatient sowohl oral als auch enteral nicht genügend mit Nährstoffen versorgt werden kann.

Bei der intradialytischen parenteralen Ernährung bekommt der Patient die Ernährungslösung während der Dialyse infundiert, wodurch die Therapiedauer nicht verlängert werden muss.

Auswahl

» Mangelernährung bei Dialysepatienten
» Ursachen der Mangelernährung
» Folgen der Mangelernährung
» Diagnose der Mangelernährung
» Therapie der Mangelernährung
» Intradialytische enterale Ernährung (IDEN)
» Indikation zur intradialytischen parenteralen Ernährung (IDPN)
» IDPN in der praktischen Durchführung
» Monitoring
» Effizienz der Therapie
» Das Leistungspaket der Firma Profusio
» Literaturverzeichnis



Mangelernährung bei Dialysepatienten

Patienten, die sich durch ein Nierenversagen einer chronischen Hämodialysetherapie unterziehen müssen, können heute dank der modernen Dialysetechnik über mehrere Jahrzehnte mit der Dialyse überleben. Die Mortalität dieser Patienten wird nicht so sehr durch die Niereninsuffizienz selbst bestimmt, als vielmehr durch die multifaktoriellen Spätschäden und Komplikationen, die eine chronische Erkrankung mit sich bringt (7).

Viele Hämodialysepatienten leiden an einer Mangelernährung. Hierbei handelt es sich häufig um eine Protein- und Energie-Mangelernährung (PEM), die eine inadäquate Protein- und Energieversorgung charakterisiert. So liegt in Abhängigkeit der Untersuchungsmethoden und der eingesetzten Kriterien die Prävalenz einer Mangelernährung bei Dialysepatienten zwischen 20-30%, wobei etwa 5-10% der Patienten eine hochgradige Mangelernährung aufweisen (1,2,3,4,8).

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Ursachen der Mangelernährung

Die Ursachen der Mangelernährung bei chronischer Hämodialyse sind selten einem einzelnen Faktor zuzuschreiben, sondern vielmehr als multifaktorieller Prozess zu sehen. Vorrangig findet sich bei den betroffenen Patienten eine unzureichende Nahrungsaufnahme bedingt durch Diätrestriktionen, Anorexie, Diarrhöen, Übelkeit und anderen gastrointestinalen Beschwerden.

Beim Dialysepatienten können endokrine und metabolische Veränderungen entstehen, die einen negativen Einfluss auf den Ernährungszustand haben. Ferner kommt es während der Dialyse zu Nährstoffverlusten. Hiervon sind vor allem Eiweiß und Vitamine betroffen. Auch besteht ein Zusammenhang zwischen einer zu geringen Dialysedosis und einer Mangelernährung (5,6,7).

Nicht zu vernachlässigen sind aber auch psychosoziale Faktoren, die häufig bei chronisch kranken Menschen zu finden sind. So können soziale Isolation, finanzielle Sorgen, Depressionen und Verhaltensstörungen ebenso einen negativen Einfluss auf das Ernährungsverhalten haben, wie die Erkrankung selber.

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Folgen der Mangelernährung

Ein schlechter Ernährungszustand greift in alle Lebensbereiche der betroffenen Patienten ein. Struktur und Funktion aller Körperzellen sind beeinträchtigt. Dies kann zu Wundheilungsstörungen, Dekubitus und Muskelatrophie führen. Das Immunsystem ist stark geschwächt, der Patient ist hierdurch generell anfälliger für virale und bakterielle Infektionen jeglicher Art (13).
Ferner kommt es durch eine Mangelernährung zu eingeschränkten Behandlungsmöglichkeiten bei Sekundärkrankheiten, zu verlängerten Rekonvaleszenzphasen und Krankenhausaufenthalten. Letztendlich bedeutet eine Mangelernährung für den Betroffenen eine Verringerung der Lebensqualität.

Die Mangelernährung ist eine häufige Folge der chronischen Hämodialyse, die zu einer erheblichen verschlechterten Prognose von Dialysepatienten beiträgt. So ist der negative Zusammenhang zwischen Überlebensrate und dem Ernährungszustand des Patienten in mehreren Studien eindrucksvoll belegt (9,4,10,11,12).

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Diagnose der Mangelernährung

Zur Erfassung des Ernährungszustandes müssen aufgrund der Vielschichtigkeit des Krankheitsbildes verschiedene Parameter überprüft werden. Dabei sollten wenn möglich auch funktionelle Größen wie Immunkompetenz und körperliche Leistungsfähigkeit mit einbezogen werden.

Die Bioelektrische Impedanzanalyse (B.I.A.)

Die Bioelektrische Impedanzanalyse ist ein einfaches diagnostisches Mittel zur Erfassung des Ernährungszustandes. Sie wird am Ende der Dialysesitzung am Patienten durchgeführt, wobei über Messelektroden ein homogenes elektrisches Wechselstromfeld erzeugt wird und der elektrische Widerstand der Messperson erfasst wird. Unter Verwendung der gemessenen Parameter (Impedanz und Phasenwinkel) und der Patientendaten wie Trockengewicht, Körpergröße, Alter und Geschlecht, erlaubt die B.I.A. als Verlaufsmessung eine Aussage über die Verteilungsräume und Zusammensetzung des Körpers (15,16,17).

Die B.I.A. ist eine einfache, validierte und nicht invasive Methode zur Erfassung des Ernährungszustandes. Ihre Anwendung erübrigt aber nicht die Betrachtung weiterer Parameter:

Anthropometrische Größen

  • Trockengewichtsverlauf
  • B.I.A. Verlaufsmessung

Funktionelle Parameter

  • Muskelkraft
  • körperliche Leistungsfähigkeit

Laborparameter

  • Serumalbumin
  • PCR

Klinisches Bild

  • Schwäche
  • Anämie
  • Ödeme
  • Appetitlosigkeit
  • geschwächte Immunfunktion
  • verminderte motorische und mentale Funktionen

Ernährungsanamnese

  • Erhebung der täglichen Nahrungsaufnahme

Subjektives Befinden

  • psychische Belastungszustände
  • Lebensqualität

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Therapie der Mangelernährung

Bevor ernährungstherapeutische Interventionen zur Behandlung einer Mangelernährung eingesetzt werden, sollte die konkrete Ursache erforscht und spezifisch behandelt werden. Hierzu gehört die Optimierung der Dialysetherapie, der Dialysedosis, der Medikation und die Behandlung der Akuterkrankung.

Liegen keine erkennbaren "behandelbaren" Ursachen vor oder sind diese beseitigt, steht vor jeder ernährungstherapeutischen Intervention eine professionelle Ernährungsberatung. Diese beinhaltet eine sorgfältige Ernährungsanamnese, auf deren Basis eine ausführliche und individuelle Ernährungsberatung durchgeführt wird. Dabei werden die dialysebedingten Ernährungsrichtlinien einer phosphatarmen, kaliumarmen, flüssigkeitslimitierten, energie- und eiweißreichen Ernährung in Einklang mit den Präferenzen und Belangen des Patienten gebracht.

Führt die ernährungstherapeutische Betreuung des Patienten nicht zu einer Verbesserung des Ernährungszustandes, besteht die Möglichkeit eine auf die Stoffwechselsituation des Dialysepatienten abgestimmte energie- und eiweißreiche Trinkzusatznahrung anzubieten.

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Intradialytische enterale Ernährung (IDEN)

Bei der intradialytischen enteralen Ernährung wird der Patient motiviert, die Trinkzusatznahrung während der Dialysephase einzunehmen. Das hat den Vorteil, dass die zusätzlich aufgenommene Flüssigkeit durch die Ultrafiltration gleichzeitig wieder entzogen werden kann. Bei einer guten Patientencompliance lässt sich so der Ernährungszustand deutlich verbessern (19). Für die IDEN werden verschiedene Produkte angeboten, deren Zusammensetzung speziell an den Nährstoffbedarf von Dialysepatienten adaptiert ist. Der Energie- und Eiweißgehalt ist erhöht, der Elektrolytanteil reduziert (18). medinal Nephro Plus entspricht den Empfehlungen einer oralen Zusatzernährung für Dialysepatienten.

Die IDEN ist nur für Patienten geeignet, die noch oral Nahrung aufnehmen können. Patienten, die unter Anorexie, Appetitlosigkeit, Übelkeit oder Erbrechen leiden, werden Zusatznahrungen über längere Zeit kaum akzeptieren.

Dabei sollte bei Patienten, die unter einer schweren Mangelernährung leiden und deren Ernährungsdefizite weder durch eine orale, noch durch eine enterale Ernährung ausgeglichen werden können, eine intradialytische parenterale Ernährung (IDPN) eingesetzt werden (27,30).

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Indikation zur intradialytischen parenteralen Ernährung

Die Indikation zu einer intradialytischen parenteralen Ernährung ist dann gegeben, wenn es nicht möglich ist, durch eine orale oder enterale Ernährung den Ernährungszustand eines Dialysepatienten deutlich zu verbessern (23,33).

Vor Beginn der Therapie wird als Grundlage zur Auswahl geeigneter Ernährungslösungen der Ernährungszustand des Patieten erfasst. Hierbei werden Laborparameter, die bioelektrische Impedanzanalyse, ernährungs-
abhängige Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen oder onkologische Erkrankungen mit einbezogen.

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IDPN in der praktischen Durchführung

Die von Profusio hergestellten Ernährungslösungen enthalten alle für den Aufbau des Körpers benötigten Makronährstoffe als All-in-one-Lösung in einem Infusionssystem. Zur Vermeidung einer energetischen Verwertung der Aminosäuren sind Fette und Kohlenhydrate als Energielieferanten notwendig. Die Zusammenstzung kann individuell auf den Patienten abgestimmt werden.
Als pharmazeutischer Großhändler vertreibt Profusio auch sämtliche am Markt verfügbaren Standardprodukte aus dem Bereich der intradialytischen parenteralen Ernährung.

Elektrolyte werden an den speziellen Bedarf des Patienten angepasst. Vitamine und Spurenelemente können der Lösung kurz vor Applikation zugesetzt werden.

Die Ernährungslösung wird an den venösen Blasenfänger der Dialyse angeschlossen und Pumpenunterstützt während des Dialysevorgangs infundiert. Eine Pumpe wird bei Bedarf von Profusio zur Verfügung gestellt. Das Volumen der Ernährungslösung muss durch die Ultraviltration gleichzeitig wieder entzogen werden. Dies beeinträchtigt den Patienten aber nicht, da das filtrierte Volumen gleichzeitig infundiert wird und es somit zu keiner kardiovaskulären Belastung kommt.

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Monitoring

Um mögliche Komplikationen frühzeitig zu erkennen und zu beheben, ist - wie bei jeder parenteralen Ernährung - auch bei der IDPN ein gutes Labormonitoring unumgänglich.

Vor allem in der Anfangszeit der IDPN sollte ein engmaschiges Monitoring durchgeführt werden. Besonderes Augenmerk muss wegen der spezifischen Stoffwechselsituation der Dialysepatienten auf die Blutglucose, Plasmatriglyceride und Serumelektrolyte gelegt werden.

Regelmäßige Kontrollen:

  • Blutglucose
  • Plasmatriglyceride
  • Wasser- u. Elektrolythaushalt
  • Harnstoff u. Kreatinin
  • Leberfunktionen
  • Gerinnung
  • Kalium
  • Phosphat

(nach 4)

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Effizienz der Therapie

Die Malnutrition bei Dialysepatienten ist reversibel (24). Vor allem bei einer frühzeitigen Intervention kann die Verschlechterung des Ernährungszustandes durch die intermittierende Infusionstherapie aufgehalten werden (14).

Verschiedene Studien belegen den positiven Effekt einer intradialytischen parenteralen Ernährung. Der Abwärtstrend bezüglich des Trockengewichts kann gestoppt werden, der Serumalbuminspiegel der Patienten verbessert sich (3,9,26,27,29), die Komplikationsrate, die Rekonvaleszenzzeiten und die Sekundärkrankheiten werden reduziert (12,22,25).

Durch die Verbesserung des Ernährungszustandes steigt die Lebensqualität deutlich.

Die Verluste von parenteral zugeführten Nährsubstanzen sind marginal. So erhöht sich der dialysebedingte Verlust an Aminosäuren bei parenteraler Gabe nur leicht (21,28,31,32). Dies wird durch eine angepasste proteinreiche Zusammensetzung der Ernährungslösung wieder aufgefangen.

Die intradialytische parenterale Ernährung ist geeignet, eine bereits bestehende Mangelernährung zu therapieren und einen guten Ernährungszustand langfristig aufrecht zu erhalten.

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Das Leistungspaket der Firma Profusio

Die Serviceleistung der Firma Profusio umfasst die gesamte Logistik zur Versorgung des Patienten bei der intradialytischen parenteralen Ernährung.

Profusio liefert die Infusionslösung zusammen mit den Vitaminen und Spurenelementen und den benötigten Hilfsmitteln über eine Wunschapotheke des Patienten.

Bei Bedarf stellt Profusio einen Kühlschrank zur Lagerung der individuell hergestellten Infusionsbeutel der Dialysepraxis zur Verfügung.

Zur Gewährleistung einer kontinuierlichen Infusionsrate der Ernährungslösung stellt Profusio bei Bedarf eine Infusionspumpe zur Verfügung.

Profusio bietet eine ausführliche Einweisung des Dialyseteams zur Handhabung der Infusionspumpe und zur Vorbereitung der Ernährungslösung.

Durch regelmäßige Kontrolle des Ernährungszustandes wird der Behandlungserfolg des Patienten dokumentiert.

Profusio steht Ihnen als fester Ansprechpartner bei allen Fragen rund um die Ernährungstherapie bei Mangelernährung zur Seite.

Wenn Sie mehr über unseren Service für Sie erfahren möchten, dann wenden Sie sich an unsere Zentrale in Greven unter der Rufnummer: 02571 / 9180-0 oder setzen Sie sich mit uns in Verbindung.

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Literaturverzeichnis

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